Die Borderline-Persönlichkeitsstörung ist durch ein tief greifendes Muster von Instabilität in zwischenmenschlichen Beziehungen, im Selbstbild und in den Affekten sowie von deutlicher Impulsivität gekennzeichnet.

Persönlichkeitsstörungen (PS), so auch die Borderline- Persönlichkeitsstörung (BPS; DSM-IV: 301.83 American Psychiatric Association 1994; ICD-10: F 60.3), werden deskriptiv auf Achse II des DSM-Systems diagnostiziert. Aktuell wird an einer Rekonzeptualisierung der Achse II gearbeitet (Livesley 2003), jedoch erbrachten die Anstrengungen rund um die Weiterentwicklung des DSM-Systems bisweilen wenig zufrieden stellende Ergebnisse (Westen und Shedler 1999). Die Kritik betrifft vor allem den geringen Nutzen für die klinisch praktische Arbeit, dementsprechend wurde eine Forderung nach einem neuen diagnostischen Konstrukt formuliert (Kendell und Jablensky 2003). Unter anderem wird die Einführung einer Achse für behandlungsrelevante Faktoren diskutiert. Spitzer (2001) formulierte, dass ein diagnostisches Konzept dann klinisch brauchbar ist, wenn es eine Hilfe für Prozesse in der Entscheidungsfindung und Indikationsstellung für diverse Behandlungen beinhaltet.

Kategoriale Diagnostik
Für die Diagnostik der (Borderline)PS wird eine kategoriale Herangehensweise (Kriterium erfüllt vs. nicht erfüllt) am häufigsten angewendet. Hierzu werden strukturierte klinische Interviews oft mit dem Argument verwendet, dass diese im Vergleich zu unstrukturierten klinischen Untersuchungsmethoden Ergebnisse mit höherer Reliabilität erzielen.
Einige seien hier erwähnt: das Diagnostische Interview für DSM-IV Persönlichkeitsstörungen (Zanarini et al. 1987, 2006), die International Personality Disorder Examination (Loranger et al. 1994; Loranger 1999) und das Strukturierte Klinische Interview für DSM-IV Achse-II-Persönlichkeitsstörungen (SKID-II) (First et al. 1995). Die Reliabilität dieser Interviews für die Diagnostik der BPD zeigt Interrater-Übereinstimmungen von r=0,68 bis 0,96, Test-Retest-Übereinstimmungen werden mit r=0,40 bis 0,85 angegeben.
Gunderson’s Diagnostisches Interview für Borderline PS ist ein Instrument innerhalb der strukturierten Interviews, das eine Exploration der Erkrankungsgeschichte und -entstehung entlang der individuell aktuell dargebotenen Symptome ermöglicht (Gunderson et al. 1981). Es wurde mit detaillierteren Fragestellungen um die Bereiche Realitätsprüfung, Kognitionen, Dysphorie/dysphorischer Affekt und um Typen der Impulskontrollstörung erweitert (Zanarini et al. 1989).
Dennoch gibt es keine Übereinstimmung darüber, dass die kategoriale Herangehensweise für die Diagnostik einer BPS die am besten Geeignete ist. Jedoch besteht Einigkeit darüber, dass die (Dys)Funktionalität von „Persönlichkeit“ und eine Diagnostik der psychischen Struktur oder des psychischen Funktionierens schwer mit objektiven Messverfahren zu erfassen ist.

Dimensionale Diagnostik
Eine Alternative stellt die dimensionale Diagnostik dar, die im Grunde aus dem Bereich der Persönlichkeitspsychologie entstammt. Die dimensionalen Modelle von PS werden eher der Vorstellung von einem Kontinuum zwischen „gesund“ und „krank“ gerecht, indem angenommen wird, dass die PS eine verstärkte Ausprägung von normalen Persönlichkeitsanteilen oder Charaktereigenschaften darstellt (Paris 1998). Das am besten eingeführte Modell ist Cloninger et al. Acht-Faktoren- Modell (Temperament and Charakter Inventar, Cloninger et al. 1993).
Als eine weitere alternative Konzeptualisierung wird die der Prototypen diskutiert: Beschreibungen (Auflistung von Charakteristika) orientieren sich an prototypischen Fällen (das beste Beispiel für eine bestimmte PS) bis hin zur Beschreibung weniger prototypischer Fälle, sodass sich ein Kontinuum zwischen Item-Listen, die „typisch oder zutreffend“ z.B. für eine BPS oder „uncharakteristisch“ für eine BPS sind, ergibt.
Shedler und Westen (1999) entwickelten dieser Konzeptualisierung folgend ein dimensionales, für den klinisch-praktischen Gebrauch ausgerichtetes Erhebungsinstrument (Westen 1998, Westen and Shedler 1999, Shedler 2002), das folgende Prototypen ergibt: reifes psychologisches Funktionieren, Psychopathie, Feindseligkeit, Narzissmus, emotionale Dysregulation, Dysphorie, schizoide Ausrichtung, Zwanghaftigkeit, Denkstörung, ödipaler Konflikt, Dissoziation und sexueller Konflikt.
In einer Untersuchung hinsichtlich der Replikation der Westen’schen Faktorenstruktur an der Universitätsklinik für Tiefenpsychologie und Psychotherapie wurden an einer österreichischen Stichprobe nahezu ähnliche Prototypen beschrieben (Löffler-Stastka et al., in press).
Als zusätzliches Ergebnis konnte gefunden werden, dass diese Erhebungsmethode zur Erfassung von Persönlichkeitsstörungen und Charakterpathologie auch eine psychostrukturelle Diagnostik ermöglicht. Faktorenanalytische Untersuchungen erbrachten in der Studie der Klinik für Tiefenpsychologie und Psychotherapie ein achtfaktorielles Modell, das sich in unterschiedlicher signifikant spezifischer Ausprägung im Wesentlichen um die drei psychischen Funktionsniveaus der neurotischen, Borderline- und psychotischen Persönlichkeitsorganisation (Kernberg 1988) gruppiert.
Diese Ergebnisse decken sich mit anderen Untersuchungen, die eine dimensionale Strukturierung in der Persönlichkeitsstörungsdiagnostik zu beschreiben versuchen und ebenfalls drei-, vier- oder achtfaktorielle Modelle ergeben (Kernberg 1984, Eysenck 1987, Costa und McCrae 1992, Mulder und Joyce 1997, Livesley et al. 1998, Austin und Deary 2000). Zu faktoriellen Modellen wird eine parallel zu Charakterstrukturen vorhandene genetische Architektur diskutiert (Livesley et al. 1998).

Empirische Befunde
Für die Borderline-PS berichten eine Reihe von Studien aus der Temperamentsforschung enge Zusammenhänge der BPS mit hochgradigem Neurotizismus (d.h. emotionalem Schmerz) und schwacher Individualität (Clarkin et al. 1993, Soldz et al. 1993, Trull 1993, Zweig-Frank und Paris 1995). Die BPS zeigt auch Assoziationen mit hochgradiger Zwanghaftigkeit und Impulsivität (Svrakic et al. 1993), wobei als Schlüsseldimensionen für die BPS impulsive Aggression und affektive Instabilität beschrieben werden. Ein genereller Konsens besteht darin, dass die BPS durch Impulsivität und das Vorherrschen negativer Affekte in Zusammenhang mit Affektdysregulation charakterisiert werden kann. Diese Kombination moderiert den Einfluss von psychosozialen Faktoren auf die BPS (Gurvits et al. 2000, Paris 2000, Silk 2000, Trull et al. 2000). Dies steht im Einklang mit Herpertz et al. (1999), die – allerdings nur bei weiblichen Patienten – darauf hingewiesen hat, dass Probleme in der Affektregulation mit einem „autonomen und erarousal“ und einer damit verbundenen besonderen „Offenheit“ oder hochvariablen Irritationsbereitschaft gegenüber Stimuli der Umgebung in Zusammenhang stehen.
Persönlichkeitseigenschaften wie affektive Instabilität oder impulsive Aggression können in Zusammenhang mit intrapsychischen Störungen (z.B. die Identitätsbildung betreffend) erklärt oder mit der Thematik der Abwehrmechanismen in Verbindung gebracht werden. Während Dimensionen wie affektive Instabilität und Impulsivität zum Teil als biologisch-determiniert angenommen werden, können die Zusammenhänge mit intrapsychischen Abwehrmanövern nicht durch biologische Komponenten dieser Eigenschaften beschrieben werden. Dennoch sprechen diese Zusammenhänge zwischen Charaktereigenschaften und psychodynamischen Erkenntnissen in der BPS-Diagnostik für eine multimodale Herangehensweise, vielfach auch die Ätiologie der BPS betreffend.

Psychodynamisches Bild
Aus einem entwicklungspsychologischen psychoanalytischen Modell die Ätiologie der Borderline-Persönlichkeitsstörung betreffend ergibt sich für die Diagnostik folgender Fokus:

• Objektbeziehungen und affektive Entwicklung:
  Das essenzielle Konzept der psychoanalytischen Objektbeziehungstheorie liegt darin, dass Aktivierungen von Spitzenaffekten, sowohl positiven als auch negativen, typisch in zwischenmenschlichen Beziehungen von Geburt an auftauchen. Diese unterschiedlichen affektiv geladenen Beziehungen stellen sich sofort in einer kognitiven Struktur dar, in der eine innerpsychische Repräsentanz des Selbst in Verbindung mit einer Repräsentanz des Anderen im Rahmen dieses dominanten Affekts entsteht (Kernberg 2006).
  Brierley (1937) beschreibt die Affekt- und Ich-Entwicklung als eine parallele, die einander gegenseitig beeinflussen: Jede affektive Erfahrung – wie sie in der Beziehung zu einem Objekt gemacht wird – formiert ein Ich-Element, das sich in wiederholenden affektiven Erfahrungen dermaßen einprägt, dass daraus ein Ich-Kern entsteht. Kernberg (2006) beschreibt, dass sich in jedem Moment von intensiver Affektaktivierung in zwischenmenschlichen Beziehungen wieder eine dyadische Struktur bildet, Repräsentanz von Selbst, Repräsentanz des Objektes und der Affekt, der sie verbindet. Im Laufe der Zeit verschmelzen alle diese Selbst bzw. Objektrepräsentanzen in ein integriertes Konzept des Selbst, bzw. des Objekts. In Anlehnung an Überlegungen von Freud (1915) beschreibt Kernberg (2006), dass sich libidinöse Objektbeziehungen und aggressive Objektbeziehungen zuerst unabhängig voneinander entwickeln, weil die jeweiligen Hirnstrukturen unterschiedliche sind (Kernberg 2006). Unter normalen Zuständen integrieren sich positive und negative Affektentwicklungen und die entsprechenden dyadischen Repräsentanzen in ein integriertes Selbst, das positive wie negative Affekte toleriert (Kernberg 2006) und legiert, somit entschärft, was bei BPS nicht stabil gelingt. Empirische Untersuchungen berichten über Zusammenhänge zwischen der Entwicklung einer BPS und frühen ungünstigen Bindungserfahrungen (Modell 1963, Fonagy et al. 1995, Gunderson 1996, Fossati et al. 2001, Nickell et at. 2002) und Schwierigkeiten in der Affektwahrnehmung (Perry und Cooper 1986).
• Abwehrmechanismen:
  Empirische Studien belegen den Wert der Beurteilung und die Beschreibung der Abwehrmechanismen, die für die BPS charakteristisch sind: Bei Patienten mit einer BPS wurde beispielsweise im Vergleich zu Nicht- BPS-Patienten der Einsatz von Spaltung häufiger gefunden als Verdrängung, Sublimierung und Humor (Bond et al. 1994).
  Veen und Arntz (2000) berichten dies auch für die Idealisierung und Entwertung. Zanarini et al. (1990) berichtet, dass Projektion und Ungeschehenmachen zusammen mit anderen Variablen wie Hypochondrie und (Aus)Agieren die BPS von anderen PS unterscheidet (diskriminante Validität).
  Kernberg (1967) systematisierte die bereits früher existenten Beschreibungen der BPS (z.B. Stern 1938, Knight 1953) und beschreibt die Abwehrmechanismen Projektion, projektive Identifizierung, Spaltung, Verleugnung als ein kennzeichnendes Merkmal der Borderline-Persönlichkeitsorganisation (BPO). Kernberg platziert die BPO zwischen der neurotischen und psychotischen Persönlichkeitsorganisation und wird mit diesem „dreifaktoriellen Modell“ einer dimensionalen Diagnostik gerecht, die für die Diagnostik der BPS ein Kontinuum bezüglich des Schweregrads der Beeinträchtigung des psychischen Funktionierens ermöglicht. Viele Kliniker sehen die Möglichkeit für die Beschreibung des psychischen Funktionierens als nutzbringend an, besonders wenn eine behandlungsrelevante Diagnostik betrieben werden soll (Livesley 2003, Widinger, Costa und McCrae 2002).

Für die Borderline-Persönlichkeitsorganisation werden von Kernberg (1984) vier intrapsychische Merkmale beschrieben:

• Identitätsdiffusion;
• unreife Abwehrmechanismen (z.B. Projektion, projektive Identifizierung, Spaltung, Verleugnung);
• partiell intakte, aber z.B. hinsichtlich Veränderungen vulnerable Realitätsprüfung;
• charakteristische Objektbeziehungen.

Die dazugehörige Erhebungsmethode für die spezifische Diagnostik der BPS stellt das strukturelle Interview nach Kernberg (1984) dar, das kürzlich im strukturierten Interview zur Persönlichkeitsorganisation (STIPO) in eine manualisierte Form gebracht wurde (Clarkin, Caligor, Stern, Kernberg 2003). Ein psychometrisches Instrument, das Inventar der Persönlichkeitsorganisation (Kernberg und Clarkin 1995) erzielt drei Faktoren: unreife Abwehrmechanismen, Identitätsdiffusion und Realitätsprüfung (Lenzenweger et al. 2001).

Ausblick
Aus den psychoanalytischen Überlegungen zur Ich-Entwicklung, Affektentwicklung, Affektwahrnehmung und aus der Objektbeziehungstheorie lassen sich wesentliche Elemente für die Behandlung der Borderline-Persönlichkeitsstörungen ableiten, geht es doch darum, dass die Behandlung es dem Patienten ermöglichen soll, die zugrunde liegenden Ursachen seiner Probleme in der Beziehung zum Behandler emotional erleben, verstehen und verändern zu lernen.

Literatur bei der Autorin

© MMA, CliniCum psy 2/2006, Dr. Henriette Löffler-Stastka, Dr. Henriette Universitätsklinik für Tiefenpsychologie und Psychotherapie, Wien