Neben Präventionsmaßnahmen sind bei der COPD eine medikamentöse und eine nicht medikamentöse Therapie erforderlich.
Weltweit leiden zirka 600 Millionen Menschen an einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD). Es wird prognostiziert, dass die Mortalität durch COPD fortschreitet und dass sie 2020 die dritthäufigste Todesursache sein wird. Die COPD ist durch eine Atemfluss-Behinderung charakterisiert. Die Erkrankung verläuft in drei Phasen: Die chronische Bronchitis, die chronisch obstruktive Bronchitis und das Lungenemphysem.
1. Epidemiologie & Pathogenese
Die COPD ist viel häufiger als bisher angenommen. Das belegen neue Daten aus der BOLD-Studie. So konnte im Land Salzburg bei über einem Viertel der zufällig ausgewählten über Vierzigjährigen eine COPD nachgewiesen werden. Eine COPD im Stadium II–IV hatten 10,7 Prozent. Nur bei 5,6% der Teilnehmer war die Erkrankung bereits diagnostiziert. Die häufigste Ursache für die Entstehung der COPD ist – mit mehr als 90% – das inhalative Rauchen. Während beim Gesunden ab dem 30. Lebensjahr die Einsekundenkapazität um ca. 30ml pro Jahr abnimmt, sind es beim Raucher bis zu 90ml (s. Abb.). Eine weitere Ursache für die Entstehung der COPD ist die Inhalation von Schadstoffen (besonders Staub, Schwefeldioxid und Isozyanaten) aus der Umwelt und am Arbeitsplatz. Vor allem bei jüngeren Patienten muss auch ein Alpha-1-Antitrypsin-Mangel als mögliche Ursache der Erkrankung in Betracht gezogen werden.
03. September 2010
2. Diagnostik
Die COPD wird zu spät und zu selten diagnostiziert! Die Diagnostik der COPD erfordert eine ausführliche Anamnese, bei welcher der Zigarettenkonsum, die berufliche Tätigkeit, wiederholte Atemwegsinfekte, Belastungsdyspnoe, Husten (mit oder ohne Auswurf, Dauer, Sputummenge und Aussehen) erfragt werden. Bei der klinischen Untersuchung mit Auskultation und Perkussion der Lunge muss besonders auf pathologische Atemgeräusche (Giemen), hypersonoren Klopfschall und verlängertes Exspirium geachtet werden. Bei Verdacht auf COPD ist eine Lungenfunktionsprüfung unbedingt indiziert. Mit ihr wird die COPD diagnostiziert und in die Schweregrade nach GOLD eingeteilt (s. Tab. 1). Die Spirometrie ist auch ein wichtiges Werkzeug für die Verlaufskontrolle und die Abschätzung der Prognose der COPD.
Die COPD wird zu spät und zu selten diagnostiziert! Die Diagnostik der COPD erfordert eine ausführliche Anamnese, bei welcher der Zigarettenkonsum, die berufliche Tätigkeit, wiederholte Atemwegsinfekte, Belastungsdyspnoe, Husten (mit oder ohne Auswurf, Dauer, Sputummenge und Aussehen) erfragt werden. Bei der klinischen Untersuchung mit Auskultation und Perkussion der Lunge muss besonders auf pathologische Atemgeräusche (Giemen), hypersonoren Klopfschall und verlängertes Exspirium geachtet werden. Bei Verdacht auf COPD ist eine Lungenfunktionsprüfung unbedingt indiziert. Mit ihr wird die COPD diagnostiziert und in die Schweregrade nach GOLD eingeteilt (s. Tab. 1). Die Spirometrie ist auch ein wichtiges Werkzeug für die Verlaufskontrolle und die Abschätzung der Prognose der COPD.
Da es sich bei der COPD um eine Systemerkrankung handelt, die sich nicht nur in der Lunge manifestiert, wurde der BODEIndex (Body-Mass-Index, airflow Obstruction, Dyspnea and Exercise capacity) entwickelt. Dieser bezieht neben der FEV1 (in Prozent vom Sollwert) die körperliche Belastbarkeit (6-Minuten-Gehtest), die Dyspnoe (Modified Medical Research Council-Score) und den BMI mit ein. Der BODEIndex ist ein besserer Prädiktor für die Mortalität bei COPD als die Einsekundenkapazität allein.
Die chronischen Entzündungsvorgänge und die gesteigerte Atemarbeit führen zu einem erhöhten Energie- und Proteinumsatz mit Folgen für den gesamten Organismus. Hierzu zählen Gewichtsverlust, Muskelschwäche, Osteoporose, Depression und kardiovaskuläre Erkrankungen. Die extrapulmonalen Komorbiditäten beeinflussen den Verlauf der COPD ganz wesentlich.
3. Therapie
Eine COPD kann nicht geheilt werden. Die Therapie zielt deshalb darauf ab, in jedem Krankheitsstadium ein Fortschreiten zu verhindern oder zu verlangsamen. Neben Präventionsmaßnahmen sind eine medikamentöse und eine nicht medikamentöse Therapie erforderlich (s. Tab. 2).
3.1 Bronchodilatatoren
Zur Gruppe der Bronchodilatatoren zählen kurz- und langwirksame Anticholinergika, kurz- und langwirksame Beta-2-Sympathomimetika sowie die Theophylline. Zur Basistherapie der COPD ab Stadium II gehört der Einsatz von langwirksamen Bronchodilatatoren.
3.1.1. Beta-2-Sympathomimetika.
Die kurzwirksamen Beta-2-Sympathomimetika Salbutamol und Terbutalin sollten nur mehr als Bedarfsmedikation eingesetzt werden. Die langwirksamen Beta-2-Sympathomimetika Formoterol und Salmeterol haben eine Wirkdauer von 12 Stunden und sind in Kombination mit Tiotropium (s. u.) aufgrund des additiven bronchospasmolytischen Effekts ab COPD Stadium II indiziert, also bei einer Einsekundenkapazität (FEV1) von unter 80% des Sollwertes.
3.1.2. Anticholinergika.
Das kurzwirksame Anticholinergikum Ipratropium sollte ebenfalls nur mehr als Bedarfsmedikation eingesetzt werden. Das langwirksame Anticholinergikum Tiotropium erweitert die Bronchien anhaltend über 24 Stunden, wodurch infolge der einmal täglichen Einnahme die Compliance verbessert werden kann. Gegenüber Ipratropium konnte innerhalb eines Jahres eine um 24% geringere Häufigkeit von Exazerbationen erreicht werden. Ebenso konnte eine signifikante Verbesserung der Atemnot und der Lebensqualität erzielt werden. Nach den ersten Daten kam es auch zu einem geringeren jährlichen FEV1- Abfall (12,4ml vs. 58ml in der Kontrollgruppe). Ob der Krankheitsfortschritt durch Tiotropium verzögert werden kann, soll die UPLIFT Studie (= Understanding the Potential Longterm Impacts on Function with Tiotropium) an über 6.000 Patienten zeigen. Die ersten Ergebnisse werden Ende 2008 erwartet. Die INSPIRE Studie an über 1.300 Patienten mit schwerer COPD konnte zeigen, dass Tiotropium über einen Zeitraum von zwei Jahren die Exazerbationsrate in gleichem Ausmaß reduziert wie die Kombinationstherapie mit Salmeterol/Fluticason 50/500μg.
3.1.3. Theophylline.
Sie wirken schwächer bronchodilatatorisch als Beta-2-Sympathomimetika und Anticholinergika. Sie werden bei COPD-Patienten ab dem Stadium III zusätzlich eingesetzt, wenn Beta-2-Sympathomimetika und/oder Anticholinergika keine ausreichende Wirkung zeigen. Nur wenn die Dyspnoe zunimmt bzw. sich die Funktionswerte verschlechtern, ist eine Langzeittherapie (mit Retardpräparaten) gerechtfertigt. Etwa die Hälfte der COPDPatienten profitiert von einer Theophyllinmedikation. Es gibt derzeit keine Parameter, welche dies voraussagen können. Wegen der geringen therapeutische Breite sind regelmäßige Spiegel-Kontrollen erforderlich. Bei Exazerbation werden Theophylline parenteral gegeben, obwohl die Wirkung durch valide Studien nicht hinreichend belegt ist. Theophyllinen wird auch eine Steigerung der mukoziliären Clearence sowie der Ausdauer der Atemmuskulatur zugeschrieben. Die klinische Bedeutung wird kontroversiell diskutiert.
3.2 Inhalative Glukokortikoide
Inhalative Kortikosteroide in Kombination mit Bronchodilatatoren werden bei Patienten mit COPD ab Stadium III (FEV1 <50%) meist in Kombination mit langwirksamen Beta-2-Sympathomimetika gegeben, um die Frequenz der Exazerbationen einzudämmen.
- Die ISOLDE-Studie zeigte eine 25%ige Reduktion der Häufigkeit von Exazerbationen unter Fluticason. Der jährliche Abfall des FEV1 konnte jedoch nicht verhindert werden.
- Eine ebenfalls retrospektive Analyse von Sin u. Mitarbeitern an über 20.000 COPDPatienten ergab eine 24%ige Reduktion von Spitalsaufenthalten und eine um 29% geringere Mortalität, wenn COPD-Patienten mit inhalativen Kortikosteroiden behandelt wurden. Dabei wurden die Daten von allen COPD-Patienten, unabhängig vom COPDStadium, statistisch ausgewertet.
- In der TORCH Studie, die mit mehr als 6.100 COPD-Patienten über einen Zeitraum von drei Jahren durchgeführt wurde, konnte gezeigt werden, dass unter der Behandlung mit der Fixkombination von Salmeterol und Fluticason die Sterblichkeitsrate binnen drei Jahren im Vergleich zur Behandlung mit Placebo um 17,5 % gesenkt werden konnte. Mit einem p=0,052 wurde allerdings eine signifikante Senkung der Mortalität knapp verfehlt. Darüber hinaus zeigte die Salmeterol/Fluticason-Kombination eine um 25% geringere Häufigkeit von Exazerbationen im Vergleich zu Placebo. Mit einer signifikant höheren Rate an Pneumonien gegenüber Placebo muss allerdings gerechnet werden (19,6% vs. 12,3%). Mittels einer Post-Hoc-Analyse der Studiendaten konnte eine Verringerung des FEV1-Abfalls um 16ml pro Jahr gezeigt werden (39ml vs. 55ml pro Jahr in der Placebogruppe). Dies bedeutet eine signifikante Verlangsamung der Krankheitsprogression.
- Eine gepoolte Analyse von zwei klinischen Studien (Szafranski and Calverley) über ein Jahr an 1834 Patienten mit COPD Stadium III und IV zeigte, dass durch die Kombinationstherapie von Budenosid und Formeterol, verglichen mit einer Formeterol-Monotherapie, eine Verringerung des Mortalitätsrisikos von 44% erzielt werden konnte.
3.3 Rehabilitation
Pulmonale Rehabilitation als nichtmedikamentöse Behandlungsform bei COPD-Patienten ab dem Stadium Gold II führt zur Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit und beeinflusst dadurch deren Lebensqualität günstig. In Studien konnte eine Zunahme der Kraft und Ausdauer, eine Verringerung der Dyspnoe bei körperlicher Belastung sowie eine Senkung der Exazerbationsrate erreicht werden. Zu den rehabilitativen Maßnahmen zählen Atemmuskeltraining, Atemphysiotherapie, Ernährungsberatung, Raucherentwöhnung und Patientenschulung.
4. Exazerbationen
Nach den Richtlinien der Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD) ist die Vorbeugung von Exazerbationen eines der primären Behandlungsziele bei COPD.
Eine akute Exazerbation der COPD ist durch eine Verschlechterung der COPDSymptomatik charakterisiert, die über die normale Tagesschwankung hinausgeht, länger als 24 Stunden andauert und eine Steigerung der üblichen Medikation erfordert. Die Symptome, die mit einer Exazerbation einhergehen, sind vermehrte Atemnot, thorakales Engegefühl, vermehrter Husten, Veränderung von Farbe und Konsistenz des Sputums. Auch unspezifische klinische Erscheinungen wie Schlaflosigkeit, Kopfschmerzen, Verwirrtheit oder Depression treten auf.
4.1 Ursachen der Exazerbation
Als häufigste Auslöser werden Atemwegsinfektionen (viral, bakteriell) und inhalative Schadstoffe in der Umwelt genannt.
- Virale Infektionen: Akute Exazerbationen treten vorzugsweise in den Wintermonaten auf. Je nach Studien sind virale Atemwegsinfektionen für 22–50% der Exazerbationen verantwortlich. Die häufigsten Erreger sind Rhinoviren, danach Corona-, Influenza- und Adenoviren. Vor allem Influenza-Viren dürften eine FEV1-Verschlechterung hervorrufen, wogegen andere Virusinfektionen nicht so häufig mit einer Beeinträchtigung der Lungenfunktion assoziiert sind.
- Bakterielle Infektionen: Sputumpurulenz stellt ein ausreichendes Kriterium für die Diagnose einer bakteriellen Infektion dar. Bezüglich des Erregernachweises ist eine bakterielle Kolonisation von einer Infektion oft schwierig zu unterscheiden. Auch in der stabilen Phase fand man in Studien bei fast 50% der COPD-Patienten bakterielle Erreger. Die häufigsten bakteriellen Erreger einer Exazerbation sind Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae sowie im fortgeschrittenen Stadium der COPD Pseudomonas aeruginosa.
- Atypische Erreger wie Chlamydien, Mycoplasmen und Legionellen spielen als Ursache der Exazerbation nach den neuesten Studien keine Rolle.
4.2 Prävention von Exazerbationen
Exazerbationen bei COPD gehen mit einer signifikanten Beeinträchtigung der Lebensqualität der Betroffenen einher. Deshalb kommt der Prävention von Exazerbationen eine herausragende Bedeutung zu.
- Nikotinkarenz: Das ist die wichtigste Präventionsmaßnahme. Nur durch sie kann die jährliche Verschlechterung der Lungenfunktion verlangsamt werden. Die Exazerbationsrate kann durch Nikotinkarenz um ein Drittel reduziert werden.
- Auch durch eine stadiengerechte medikamentöse Dauertherapie kann die Häufigkeit von Exazerbationen reduziert werden.
- Impfungen: Die Influenzaimpfung vermindert bei COPD-Patienten die Mortalität und die Anzahl der Exazerbationen und sollte daher jährlich durchgeführt werden. Für die Pneumokokkenimpfung kann derzeit wegen der unklaren Datenlage für COPD-Patienten noch keine generelle Empfehlung ausgesprochen werden. Ebenso ist die Datenlage für die orale Immunstimulation mit z.B. OM 85 bezüglich der Prävention unklar.
4.3 Pharmakologische Therapie
4.3.1. Antibiotische Therapie.
Eine Studie mit über 300 Patienten zeigte, dass eine frühe antibiotische Therapie den Schweregrad der Exazerbation positiv beeinflusst und das Risiko für weitere Rezidive senkt. Im Zusammenschau aller Studien lässt sich sagen, dass die Patienten mit schwerer Exazerbation bei höhergradiger COPD am meisten von Antibiotika profitieren. Nach der Empfehlung der ERS (European Respiratory Society) liefert purulentes Sputum, unabhängig vom Schweregrad der COPD, die Indikation zur antibiotischen Behandlung. Patienten, die ein mukoides, weißes Sputum während der akuten Exazerbation der COPD hatten, zeigten hingegen keinen Benefit von der antibiotischen Therapie.
Bei COPD-GOLD-II-Patienten mit weniger als vier Exazerbationen im Jahr sollten Aminopenicilline wie Amoxicillin zum Einsatz kommen, da die häufigsten Erreger in deren Spektrum enthalten sind. COPD-GOLD-III-Patienten sollten wegen der häufigen Resistenzen mit Beta-Lactamase-stabilen Aminopenicillinen (Amoxicillin + Clavulansäure oder Sultamicillin ) behandelt werden. Auch Fluorochinolone der III. und IV. Generation (Levofloxacin, Moxifloxacin) sowie Cephalosporine der III. Generation (z.B. Cefpodoxim, Ceftazidim, Ceftriaxon) sind erfolgversprechend. COPD-GOLD-IV-Patienten mit Exazerbationen müssen im Spital behandelt werden. Antibiotikagabe im Sinne einer Prävention ist nicht indiziert. Ambulantes Management der COPDExazerbation s. Tab. 3.
Die chronischen Entzündungsvorgänge und die gesteigerte Atemarbeit führen zu einem erhöhten Energie- und Proteinumsatz mit Folgen für den gesamten Organismus. Hierzu zählen Gewichtsverlust, Muskelschwäche, Osteoporose, Depression und kardiovaskuläre Erkrankungen. Die extrapulmonalen Komorbiditäten beeinflussen den Verlauf der COPD ganz wesentlich.
3. Therapie
Eine COPD kann nicht geheilt werden. Die Therapie zielt deshalb darauf ab, in jedem Krankheitsstadium ein Fortschreiten zu verhindern oder zu verlangsamen. Neben Präventionsmaßnahmen sind eine medikamentöse und eine nicht medikamentöse Therapie erforderlich (s. Tab. 2).
3.1 Bronchodilatatoren
Zur Gruppe der Bronchodilatatoren zählen kurz- und langwirksame Anticholinergika, kurz- und langwirksame Beta-2-Sympathomimetika sowie die Theophylline. Zur Basistherapie der COPD ab Stadium II gehört der Einsatz von langwirksamen Bronchodilatatoren.
3.1.1. Beta-2-Sympathomimetika.
Die kurzwirksamen Beta-2-Sympathomimetika Salbutamol und Terbutalin sollten nur mehr als Bedarfsmedikation eingesetzt werden. Die langwirksamen Beta-2-Sympathomimetika Formoterol und Salmeterol haben eine Wirkdauer von 12 Stunden und sind in Kombination mit Tiotropium (s. u.) aufgrund des additiven bronchospasmolytischen Effekts ab COPD Stadium II indiziert, also bei einer Einsekundenkapazität (FEV1) von unter 80% des Sollwertes.
3.1.2. Anticholinergika.
Das kurzwirksame Anticholinergikum Ipratropium sollte ebenfalls nur mehr als Bedarfsmedikation eingesetzt werden. Das langwirksame Anticholinergikum Tiotropium erweitert die Bronchien anhaltend über 24 Stunden, wodurch infolge der einmal täglichen Einnahme die Compliance verbessert werden kann. Gegenüber Ipratropium konnte innerhalb eines Jahres eine um 24% geringere Häufigkeit von Exazerbationen erreicht werden. Ebenso konnte eine signifikante Verbesserung der Atemnot und der Lebensqualität erzielt werden. Nach den ersten Daten kam es auch zu einem geringeren jährlichen FEV1- Abfall (12,4ml vs. 58ml in der Kontrollgruppe). Ob der Krankheitsfortschritt durch Tiotropium verzögert werden kann, soll die UPLIFT Studie (= Understanding the Potential Longterm Impacts on Function with Tiotropium) an über 6.000 Patienten zeigen. Die ersten Ergebnisse werden Ende 2008 erwartet. Die INSPIRE Studie an über 1.300 Patienten mit schwerer COPD konnte zeigen, dass Tiotropium über einen Zeitraum von zwei Jahren die Exazerbationsrate in gleichem Ausmaß reduziert wie die Kombinationstherapie mit Salmeterol/Fluticason 50/500μg.
3.1.3. Theophylline.
Sie wirken schwächer bronchodilatatorisch als Beta-2-Sympathomimetika und Anticholinergika. Sie werden bei COPD-Patienten ab dem Stadium III zusätzlich eingesetzt, wenn Beta-2-Sympathomimetika und/oder Anticholinergika keine ausreichende Wirkung zeigen. Nur wenn die Dyspnoe zunimmt bzw. sich die Funktionswerte verschlechtern, ist eine Langzeittherapie (mit Retardpräparaten) gerechtfertigt. Etwa die Hälfte der COPDPatienten profitiert von einer Theophyllinmedikation. Es gibt derzeit keine Parameter, welche dies voraussagen können. Wegen der geringen therapeutische Breite sind regelmäßige Spiegel-Kontrollen erforderlich. Bei Exazerbation werden Theophylline parenteral gegeben, obwohl die Wirkung durch valide Studien nicht hinreichend belegt ist. Theophyllinen wird auch eine Steigerung der mukoziliären Clearence sowie der Ausdauer der Atemmuskulatur zugeschrieben. Die klinische Bedeutung wird kontroversiell diskutiert.
3.2 Inhalative Glukokortikoide
Inhalative Kortikosteroide in Kombination mit Bronchodilatatoren werden bei Patienten mit COPD ab Stadium III (FEV1 <50%) meist in Kombination mit langwirksamen Beta-2-Sympathomimetika gegeben, um die Frequenz der Exazerbationen einzudämmen.
- Die ISOLDE-Studie zeigte eine 25%ige Reduktion der Häufigkeit von Exazerbationen unter Fluticason. Der jährliche Abfall des FEV1 konnte jedoch nicht verhindert werden.
- Eine ebenfalls retrospektive Analyse von Sin u. Mitarbeitern an über 20.000 COPDPatienten ergab eine 24%ige Reduktion von Spitalsaufenthalten und eine um 29% geringere Mortalität, wenn COPD-Patienten mit inhalativen Kortikosteroiden behandelt wurden. Dabei wurden die Daten von allen COPD-Patienten, unabhängig vom COPDStadium, statistisch ausgewertet.
- In der TORCH Studie, die mit mehr als 6.100 COPD-Patienten über einen Zeitraum von drei Jahren durchgeführt wurde, konnte gezeigt werden, dass unter der Behandlung mit der Fixkombination von Salmeterol und Fluticason die Sterblichkeitsrate binnen drei Jahren im Vergleich zur Behandlung mit Placebo um 17,5 % gesenkt werden konnte. Mit einem p=0,052 wurde allerdings eine signifikante Senkung der Mortalität knapp verfehlt. Darüber hinaus zeigte die Salmeterol/Fluticason-Kombination eine um 25% geringere Häufigkeit von Exazerbationen im Vergleich zu Placebo. Mit einer signifikant höheren Rate an Pneumonien gegenüber Placebo muss allerdings gerechnet werden (19,6% vs. 12,3%). Mittels einer Post-Hoc-Analyse der Studiendaten konnte eine Verringerung des FEV1-Abfalls um 16ml pro Jahr gezeigt werden (39ml vs. 55ml pro Jahr in der Placebogruppe). Dies bedeutet eine signifikante Verlangsamung der Krankheitsprogression.
- Eine gepoolte Analyse von zwei klinischen Studien (Szafranski and Calverley) über ein Jahr an 1834 Patienten mit COPD Stadium III und IV zeigte, dass durch die Kombinationstherapie von Budenosid und Formeterol, verglichen mit einer Formeterol-Monotherapie, eine Verringerung des Mortalitätsrisikos von 44% erzielt werden konnte.
3.3 Rehabilitation
Pulmonale Rehabilitation als nichtmedikamentöse Behandlungsform bei COPD-Patienten ab dem Stadium Gold II führt zur Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit und beeinflusst dadurch deren Lebensqualität günstig. In Studien konnte eine Zunahme der Kraft und Ausdauer, eine Verringerung der Dyspnoe bei körperlicher Belastung sowie eine Senkung der Exazerbationsrate erreicht werden. Zu den rehabilitativen Maßnahmen zählen Atemmuskeltraining, Atemphysiotherapie, Ernährungsberatung, Raucherentwöhnung und Patientenschulung.
4. Exazerbationen
Nach den Richtlinien der Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD) ist die Vorbeugung von Exazerbationen eines der primären Behandlungsziele bei COPD.
Eine akute Exazerbation der COPD ist durch eine Verschlechterung der COPDSymptomatik charakterisiert, die über die normale Tagesschwankung hinausgeht, länger als 24 Stunden andauert und eine Steigerung der üblichen Medikation erfordert. Die Symptome, die mit einer Exazerbation einhergehen, sind vermehrte Atemnot, thorakales Engegefühl, vermehrter Husten, Veränderung von Farbe und Konsistenz des Sputums. Auch unspezifische klinische Erscheinungen wie Schlaflosigkeit, Kopfschmerzen, Verwirrtheit oder Depression treten auf.
4.1 Ursachen der Exazerbation
Als häufigste Auslöser werden Atemwegsinfektionen (viral, bakteriell) und inhalative Schadstoffe in der Umwelt genannt.
- Virale Infektionen: Akute Exazerbationen treten vorzugsweise in den Wintermonaten auf. Je nach Studien sind virale Atemwegsinfektionen für 22–50% der Exazerbationen verantwortlich. Die häufigsten Erreger sind Rhinoviren, danach Corona-, Influenza- und Adenoviren. Vor allem Influenza-Viren dürften eine FEV1-Verschlechterung hervorrufen, wogegen andere Virusinfektionen nicht so häufig mit einer Beeinträchtigung der Lungenfunktion assoziiert sind.
- Bakterielle Infektionen: Sputumpurulenz stellt ein ausreichendes Kriterium für die Diagnose einer bakteriellen Infektion dar. Bezüglich des Erregernachweises ist eine bakterielle Kolonisation von einer Infektion oft schwierig zu unterscheiden. Auch in der stabilen Phase fand man in Studien bei fast 50% der COPD-Patienten bakterielle Erreger. Die häufigsten bakteriellen Erreger einer Exazerbation sind Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae sowie im fortgeschrittenen Stadium der COPD Pseudomonas aeruginosa.
- Atypische Erreger wie Chlamydien, Mycoplasmen und Legionellen spielen als Ursache der Exazerbation nach den neuesten Studien keine Rolle.
4.2 Prävention von Exazerbationen
Exazerbationen bei COPD gehen mit einer signifikanten Beeinträchtigung der Lebensqualität der Betroffenen einher. Deshalb kommt der Prävention von Exazerbationen eine herausragende Bedeutung zu.
- Nikotinkarenz: Das ist die wichtigste Präventionsmaßnahme. Nur durch sie kann die jährliche Verschlechterung der Lungenfunktion verlangsamt werden. Die Exazerbationsrate kann durch Nikotinkarenz um ein Drittel reduziert werden.
- Auch durch eine stadiengerechte medikamentöse Dauertherapie kann die Häufigkeit von Exazerbationen reduziert werden.
- Impfungen: Die Influenzaimpfung vermindert bei COPD-Patienten die Mortalität und die Anzahl der Exazerbationen und sollte daher jährlich durchgeführt werden. Für die Pneumokokkenimpfung kann derzeit wegen der unklaren Datenlage für COPD-Patienten noch keine generelle Empfehlung ausgesprochen werden. Ebenso ist die Datenlage für die orale Immunstimulation mit z.B. OM 85 bezüglich der Prävention unklar.
4.3 Pharmakologische Therapie
4.3.1. Antibiotische Therapie.
Eine Studie mit über 300 Patienten zeigte, dass eine frühe antibiotische Therapie den Schweregrad der Exazerbation positiv beeinflusst und das Risiko für weitere Rezidive senkt. Im Zusammenschau aller Studien lässt sich sagen, dass die Patienten mit schwerer Exazerbation bei höhergradiger COPD am meisten von Antibiotika profitieren. Nach der Empfehlung der ERS (European Respiratory Society) liefert purulentes Sputum, unabhängig vom Schweregrad der COPD, die Indikation zur antibiotischen Behandlung. Patienten, die ein mukoides, weißes Sputum während der akuten Exazerbation der COPD hatten, zeigten hingegen keinen Benefit von der antibiotischen Therapie.
Bei COPD-GOLD-II-Patienten mit weniger als vier Exazerbationen im Jahr sollten Aminopenicilline wie Amoxicillin zum Einsatz kommen, da die häufigsten Erreger in deren Spektrum enthalten sind. COPD-GOLD-III-Patienten sollten wegen der häufigen Resistenzen mit Beta-Lactamase-stabilen Aminopenicillinen (Amoxicillin + Clavulansäure oder Sultamicillin ) behandelt werden. Auch Fluorochinolone der III. und IV. Generation (Levofloxacin, Moxifloxacin) sowie Cephalosporine der III. Generation (z.B. Cefpodoxim, Ceftazidim, Ceftriaxon) sind erfolgversprechend. COPD-GOLD-IV-Patienten mit Exazerbationen müssen im Spital behandelt werden. Antibiotikagabe im Sinne einer Prävention ist nicht indiziert. Ambulantes Management der COPDExazerbation s. Tab. 3.
4.3.2. Systemische Glukokortikoide.
Diese sollten nur in der akuten Exazerbationsphase angewendet werden. Sie verkürzen die Genesungszeit und führen zu einer rascheren Besserung der Lungenfunktion. Eine Dosis von 40mg Prednisolon über zehn Tage wird empfohlen. Eine längere Behandlung bringt keine Vorteile.
4.3.3. Theophylline.
Die Wirksamkeit von Theophyllin zur Behandlung akuter Exazerbationen ist durch valide Studien nicht hinreichend belegt.
4.3.4. Mukolytika (N-Acetylcystein).
Die BRONCUS-Studie konnte keinen Benefit von N-Acetylcystein bezüglich der Senkung der Exazerbationsraten zeigen. Nach drei Jahren gab es zwischen den beiden Gruppen keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Häufigkeit der Exazerbationen, Lungenfunktionsparameter oder Nebenwirkungsrate.
Dr. Milos Petrovic Prim. Univ.-Doz. Dr. Wolfgang Pohl Abteilung für Atmungs- und Lungenerkrankungen KH Hietzing m. neurologischem Zentrum Rosenhügel Wien
Reaktion Dr. Herbert Kainberger
Dieser Fachartikel wurde vom ÖGAM-Editorboard für das DFP approbiert.
ReviewerInnen:
- Dr. Bernhard Fürthauer
- Dr. Erwin Kepplinger
- Dr. Peter Kufner
Die ReviewerInnen sind um eine ausgewogene und praxisrelevante Darstellung des Themas bemüht. Die vertretenen medizinisch-wissenschaftlichen Inhalte liegen in Letztverantwortung in der Kompetenz des Autors/der Autorin.
© MMA 2008, ärztemagazin 39/2008
Diese sollten nur in der akuten Exazerbationsphase angewendet werden. Sie verkürzen die Genesungszeit und führen zu einer rascheren Besserung der Lungenfunktion. Eine Dosis von 40mg Prednisolon über zehn Tage wird empfohlen. Eine längere Behandlung bringt keine Vorteile.
4.3.3. Theophylline.
Die Wirksamkeit von Theophyllin zur Behandlung akuter Exazerbationen ist durch valide Studien nicht hinreichend belegt.
4.3.4. Mukolytika (N-Acetylcystein).
Die BRONCUS-Studie konnte keinen Benefit von N-Acetylcystein bezüglich der Senkung der Exazerbationsraten zeigen. Nach drei Jahren gab es zwischen den beiden Gruppen keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Häufigkeit der Exazerbationen, Lungenfunktionsparameter oder Nebenwirkungsrate.
Dr. Milos Petrovic Prim. Univ.-Doz. Dr. Wolfgang Pohl Abteilung für Atmungs- und Lungenerkrankungen KH Hietzing m. neurologischem Zentrum Rosenhügel Wien
Reaktion Dr. Herbert Kainberger
Dieser Fachartikel wurde vom ÖGAM-Editorboard für das DFP approbiert.
ReviewerInnen:
- Dr. Bernhard Fürthauer
- Dr. Erwin Kepplinger
- Dr. Peter Kufner
Die ReviewerInnen sind um eine ausgewogene und praxisrelevante Darstellung des Themas bemüht. Die vertretenen medizinisch-wissenschaftlichen Inhalte liegen in Letztverantwortung in der Kompetenz des Autors/der Autorin.
© MMA 2008, ärztemagazin 39/2008
Die Kasuistik zeigt den typischen Verlauf von Diagnose und Therapie eines Patienten, wie er jederzeit in einer Praxis auftauchen kann.
Anamnese
Ein 47-jähriger Mechaniker, Raucher seit dem 16. Lebensjahr (ca. 15 Zigaretten/d) sucht die Ordination wegen zunehmender Belastungsdyspnoe auf. Er berichtet auch über morgendlichen produktiven Husten seit einigen Jahren, den er nicht weiter beachtet hat. Eine Exposition zu inhalativen Noxen am Arbeitsplatz liegt nicht vor. Eine kardiologische Abklärung, die bereits durchgeführt worden war, ergab keinen Hinweis auf eine kardiale Genese der Dyspnoe.
Status
Der leicht übergewichtige Patient präsentiert sich in einem guten AZ. Über beiden Lungen ist das abgeschwächte Vesikuläratmen mit leicht verlängertem Exspirium auskultierbar. Da eine so genannte AHA-Symptomatik bestehet (Atemnot, Husten, Auswurf) liegt die Diagnose einer COPD nahe, weshalb eine Spirometrie durchgeführt wird. Im Thoraxöntgen können Zeichen eines Lungenemphysems nachgewiesen werden. Das Ergebnis der Lungenfunktion ist eine nicht reversible Obstruktion (FEV1 von 49%, FEV1/FVC 58% ) im Sinne einer COPD GOLD II .
Therapie
Eine stadiengerechte Kombinationstherapie mit einem langwirksamen Beta-2-Mimetikum und inhalativem Kortikosteroid 2 x täglich 2 Hübe sowie Tiotropiumbromid 1x täglich wird eingeleitet. Der Patient erhält einen kurzwirksamen Bronchodilatator als Bedarfsmedikation. Ein Raucherentwöhnungsprogramm wird gestartet. Zusätzlich wird ein ambulantes pulmonales Rehabilitationsprogramm mit dem Schwerpunkt Atemmuskeltraining, Atemphysiotherapie und Ernährungsberatung angeboten. Nach Einleitung der Inhalationstherapie kann eine Besserung der respiratorischen Beschwerdesymptomatik erreicht werden. Die Lungenfunktion zeigt eine Verminderung der Überblähung bei gleichbleibender Obstruktion. Dem Patienten wurden regelmäßig Kontrollen beim Hausarzt und beim Lungenfacharzt empfohlen.
Dr. Milos Petrovic
Anamnese
Ein 47-jähriger Mechaniker, Raucher seit dem 16. Lebensjahr (ca. 15 Zigaretten/d) sucht die Ordination wegen zunehmender Belastungsdyspnoe auf. Er berichtet auch über morgendlichen produktiven Husten seit einigen Jahren, den er nicht weiter beachtet hat. Eine Exposition zu inhalativen Noxen am Arbeitsplatz liegt nicht vor. Eine kardiologische Abklärung, die bereits durchgeführt worden war, ergab keinen Hinweis auf eine kardiale Genese der Dyspnoe.
Status
Der leicht übergewichtige Patient präsentiert sich in einem guten AZ. Über beiden Lungen ist das abgeschwächte Vesikuläratmen mit leicht verlängertem Exspirium auskultierbar. Da eine so genannte AHA-Symptomatik bestehet (Atemnot, Husten, Auswurf) liegt die Diagnose einer COPD nahe, weshalb eine Spirometrie durchgeführt wird. Im Thoraxöntgen können Zeichen eines Lungenemphysems nachgewiesen werden. Das Ergebnis der Lungenfunktion ist eine nicht reversible Obstruktion (FEV1 von 49%, FEV1/FVC 58% ) im Sinne einer COPD GOLD II .
Therapie
Eine stadiengerechte Kombinationstherapie mit einem langwirksamen Beta-2-Mimetikum und inhalativem Kortikosteroid 2 x täglich 2 Hübe sowie Tiotropiumbromid 1x täglich wird eingeleitet. Der Patient erhält einen kurzwirksamen Bronchodilatator als Bedarfsmedikation. Ein Raucherentwöhnungsprogramm wird gestartet. Zusätzlich wird ein ambulantes pulmonales Rehabilitationsprogramm mit dem Schwerpunkt Atemmuskeltraining, Atemphysiotherapie und Ernährungsberatung angeboten. Nach Einleitung der Inhalationstherapie kann eine Besserung der respiratorischen Beschwerdesymptomatik erreicht werden. Die Lungenfunktion zeigt eine Verminderung der Überblähung bei gleichbleibender Obstruktion. Dem Patienten wurden regelmäßig Kontrollen beim Hausarzt und beim Lungenfacharzt empfohlen.
Dr. Milos Petrovic
